Anamnese

A anamnese é uma das partes mais importante (senão a mais importante) de uma avaliação fisioterápica. Ela vem depois da identificação do paciente e antes do exame físico. A anamnese é composta por: Queixa Principal (QP), História da Doença Atual (HDA), Antecedentes Patológicos (AP), Antecedentes Familiares (AF) e Hábitos de Vida (HV). É aqui que vamos iniciar nossa investigação, buscando a causa da queixa e o diagnóstico cinético funcional, para assim, iniciarmos o nosso tratamento.

A queixa principal é o motivo que levou o paciente a te procurar. Ela deve ser posta, de forma sucinta e se possível, com as palavras do paciente.

Ex.: “Dor no ombro”; “Não consigo andar direito”; “Não levanto meu braço”.

*Obs.: Sabemos que nosso paciente é na maioria das vezes leigo quanto aos termos médicos. É bem raro que ele diga “Estou com dor na escápula”.  Se ele disser “dor na omoplata” ainda vai, agora se for “dor na pá” você pode corrigir, isto é, não precisa transcrever dessa forma, afinal nem todos sabem interpretar certos termos.

Na HDA, como o próprio nome já diz, você vai contar uma história. Por isso mesmo precisa ter princípio, meio e fim. Tem que ser bem escrita e ter sequencia lógica, devendo responder a estas perguntinhas: Onde, quando e como começou? (correlacionar com o local lesionado, pedindo pro paciente apontar onde é), o que fez? O que faz que melhora? O que faz que piora? Como está atualmente?

Exemplo:

Paciente V.S.D., 32 anos

Q.P.: Dor no tornozelo

HDA: Paciente relata que em 28 de janeiro de 2014 sofreu uma queda ao descer de uma escada, na qual torceu seu tornozelo direito (realizou uma inversão). No momento sentiu muita dor e não conseguia realizar descarga de peso no pé direito. Imediatamente colocou gelo sobre o local dolorido (região externa, abaixo do maléolo lateral) e permaneceu em repouso com o tornozelo elevado. Atualmente ainda sente dores, que piora ao realizar tentar apoiar o pé no chão e melhora com o repouso.

Os Antecedentes Patológicos referem-se a(s) doença(s) pregressa(s) que o paciente teve e que pode(m) estar relacionada(s) ao quadro atual. Lembre-se: deve está ligada a doença. Por exemplo, se o paciente teve catapora, nada tem a ver com o tornozelo torcido dele... Fiquem atentos! Ah, pode ainda ser uma patologia que possa influenciar no seu tratamento. Ex.: Pacientes com hipertensão sugerem maior atenção em atividades intensas.

Antecedentes Familiares: Aqui nós associamos alguma patologia que haja na família do nosso paciente com a patologia que ele apresenta.

Hábitos de Vida: Aqui investigamos se o nosso paciente é tabagista, etilista, sedentário, atletas, se faz uso de medicamentos (se sim, quais).

A anamnese deve ser bem conduzida e elabora pois ela nos guiará no exame físico, no diagnóstico e no plano de tratamento do nosso paciente. Ela é responsável por 85% dos diagnósticos, portanto, fiquem espertos!