A anamnese é uma das partes mais importante (senão a mais
importante) de uma avaliação fisioterápica. Ela vem depois da identificação do
paciente e antes do exame físico. A anamnese é composta por: Queixa Principal (QP), História
da Doença Atual (HDA), Antecedentes Patológicos (AP), Antecedentes Familiares
(AF) e Hábitos de Vida (HV). É aqui que vamos iniciar nossa investigação, buscando a causa da queixa e o diagnóstico cinético funcional, para assim, iniciarmos o nosso tratamento.
A queixa principal é o motivo que levou o paciente a te
procurar. Ela deve ser posta, de forma sucinta e se possível, com as palavras
do paciente.
Ex.: “Dor no ombro”; “Não consigo andar direito”; “Não
levanto meu braço”.
*Obs.: Sabemos que nosso paciente é na maioria das vezes
leigo quanto aos termos médicos. É bem raro que ele diga “Estou com dor na
escápula”. Se ele disser “dor na
omoplata” ainda vai, agora se for “dor na pá” você pode corrigir, isto é, não
precisa transcrever dessa forma, afinal nem todos sabem interpretar certos
termos.
Na HDA, como o próprio nome já diz, você vai contar uma
história. Por isso mesmo precisa ter princípio, meio e fim. Tem que ser bem
escrita e ter sequencia lógica, devendo responder a estas perguntinhas: Onde,
quando e como começou? (correlacionar com o local lesionado, pedindo pro
paciente apontar onde é), o que fez? O que faz que melhora? O que faz que
piora? Como está atualmente?
Exemplo:
Paciente V.S.D., 32 anos
Q.P.: Dor no tornozelo
HDA: Paciente relata que em 28 de janeiro de 2014 sofreu uma
queda ao descer de uma escada, na qual torceu seu tornozelo direito (realizou
uma inversão). No momento sentiu muita dor e não conseguia realizar descarga de
peso no pé direito. Imediatamente colocou gelo sobre o local dolorido (região
externa, abaixo do maléolo lateral) e permaneceu em repouso com o tornozelo
elevado. Atualmente ainda sente dores, que piora ao realizar tentar apoiar o pé
no chão e melhora com o repouso.
Os Antecedentes Patológicos referem-se a(s) doença(s) pregressa(s) que o paciente teve e que
pode(m) estar relacionada(s) ao quadro atual. Lembre-se: deve está ligada a doença.
Por exemplo, se o paciente teve catapora, nada tem a ver com o tornozelo torcido
dele... Fiquem atentos! Ah, pode ainda ser uma patologia que possa influenciar
no seu tratamento. Ex.: Pacientes com hipertensão sugerem maior atenção em
atividades intensas.
Antecedentes Familiares: Aqui nós associamos alguma patologia que haja na família
do nosso paciente com a patologia que ele apresenta.
Hábitos de Vida: Aqui investigamos se o nosso paciente é tabagista,
etilista, sedentário, atletas, se faz uso de medicamentos (se sim, quais).
A anamnese deve ser bem conduzida e elabora pois ela nos guiará no exame físico, no diagnóstico e no plano de tratamento do nosso
paciente. Ela é responsável por 85% dos diagnósticos, portanto, fiquem
espertos!
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